アフラックの保険に関する資料請求・お見積は、下記のフォームからどうぞ。
（FAXでお申込の場合は、03−4570−0462までお願いします）
※もしこの下記のフォームが使えない場合は、　宛てにお問合せ下さい。

資料請求・見積依頼フォーム

■ご希望の内容■
郵送による資料請求　 メールによる見積依頼 　

お名前

メールアドレス ＊必須

メールアドレス (再入力) ＊必須


【パンフレットの郵送をご希望の場合は、送り先の住所をご入力下さい】
郵便番号

ご住所1

ご住所2

1)　ご興味のある保険をお選び下さい （複数可）

がん保険f（フォルテ）

21世紀がん保険

EVERシリーズ　　　　　

終身保険WAYS　

個人年金保険　

こども保険　　　

介護保険　　　

その他具体的に 例）死亡保険で、保障額が年々減っていくもの・・等

2)　保障の対象となる方（被保険者）についてご記入ください。

性別： 　　　　　 男 女
生年月日：　　 年 月　（誕生月までで結構です）

3) その他お問合せ内容

　 　

【 募集代理店御中 】
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。

ちびちびダック　プレゼント